Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu – na jakiej podstawie biegli ustalają procent uszczerbku na zdrowiu ofiar wypadków?

Maj 23, 2017

Na wysokość zadośćuczynienie istotny wpływ ma ustalona przez biegłych wysokość uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego. Przygotowując pozew warto się zastanowić jaką dokumentację załączyć, tak aby dać biegłym podstawy do ustalenia maksymalnie wysokiego uszczerbku.

Przedmiot analizy sądu w sprawie cywilnej o zadośćuczynienie powypadkowe 

Wśród pozwów o zapłatę odszkodowania i zadośćuczynienia przeważają sprawy dotyczące urazów i innych szkód doznanych w wypadkach komunikacyjnych.  Podstawą wystąpienia z pozwem jest art. 415 k.c. Na etapie złożenia pozwu najczęściej zakończone jest już postępowanie karne przeciwko sprawcy wypadku, a zatem – udowodniona wina sprawcy. Powodowi pozostaje udowodnienie rozmiarów poniesionej szkody i krzywdy. Sprawy te uważane są za trudne i długotrwałe, stąd najczęściej powoda reprezentuje fachowy pełnomocnik, który składa wnioski dowodowe.  Rolą pełnomocnika jest takie przygotowanie materiału dowodowego, aby dać podstawy do ustalenia maksymalnie wysokiego uszczerbku na zdrowiu a co za tym idzie zadośćuczynienia. 

Opinia biegłego w sprawie sądowej

Po zgromadzeniu materiału dowodowego sąd powołuje biegłego. Od tego, jaki materiał otrzyma biegły zależy jakość opinii lekarskiej. Im staranniej przygotowana przez pełnomocnika lista pytań do biegłego, tym opinia będzie bardziej kompleksowa. Pamiętajmy bowiem, że biegły wydaje opinię w granicach zakreślonych w odezwie. 

Jak udowodnić wysoki uszczerbek na zdrowiu?

Często poszkodowani zadają sobie pytanie jaki materiał przygotować, aby opinia biegłego lekarza mogła być rzetelna, pełna i zgodna ze stanem faktycznym, a uszczerbek na zdrowiu maksymalnie wysoki?

Samo badanie nie wystarczy

Czasami spotyka się dążenie do pójścia „na skróty” zlecając badanie powoda w sytuacji, kiedy w aktach nie ma dokumentacji lekarskiej ani innych dowodów w przekonaniu, że aktualne badanie lekarskie będzie wystarczające. Aktualne badanie może jedynie wyjaśnić, jaki jest aktualny stan zdrowia powoda, natomiast nie odpowie na pytanie, jak funkcjonował on przed wypadkiem i czy obecny uszczerbek na zdrowiu wynika wyłącznie ze zdarzenia będącego powodem roszczenia, czy też z innych przyczyn. Zeznania świadków, najczęściej osób bliskich powodowi, zwykle obarczone są znacznym subiektywizmem i nie mogą zastąpić dokumentów.

Skutki bezpośrednie i pośrednie urazu – na czym polega różnica ?

W postępowaniu odszkodowawczym wyróżnia się skutki bezpośrednie i pośrednie doznanego urazu. Skutki bezpośrednie, związane są z typowymi następstwami doznanego urazu fizycznego. Skutki pośrednie mają natomiast wymiar psychiczny, dotyczą wpływu przebytego urazu na funkcjonowanie społeczne poszkodowanego

Jak udokumentować skutki bezpośrednie wypadku ?

Dokumentacja medyczna powinna w sposób chronologiczny przedstawiać proces diagnozy i leczenia, bez zbędnych szczegółów. Kserowanie 50 kolejnych wyników badania krwi i moczu  osoby po złamaniu nogi jest pozbawione sensu, natomiast wyniki konsultacji specjalistycznych czy też kolejnych badań rtg mają istotne znaczenie.  

Jeśli wypadku doznała osoba już wcześniej mająca kłopoty ze zdrowiem, które w związku z wypadkiem się nasiliły- trzeba dostarczyć również dokumentację z wcześniejszego leczenia, tak aby lekarz mógł porównać  stan zdrowia przed i po zdarzeniu.  Biegły analizuje dostępną dokumentację i konfrontuje ją z danymi z wywiadu oraz wynikiem własnego badania.


Pośrednie skutki wypadku – kiedy występują?

Odrębnym problemem jest określenie pośrednich skutków wypadku.  Zwykle dotyczą one stanu psychicznego. Mają charakter niewymierny, po części związane są z  okolicznościami wypadku, po części z cechami osobowości powoda. Każdy przypadek wymaga odrębnego potraktowania. 

Czym jest zespół stresu pourazowego? 

Zdarzają się sytuacje, że poważne, wielonarządowe obrażenia mobilizują do walki o powrót do zdrowia i nie pociągają za sobą skutków w sferze psychicznej. A bywają takie, że  obiektywnie skutki fizyczne były niewielkie, natomiast stres wynikający z uczestniczenia w wypadku spowodował długotrwałe zaburzenia adaptacyjne czy też zespół stresu pourazowego. Do oceny pośrednich skutków wypadku kompetentny jest lekarz psychiatra. Niekiedy może być potrzebna opinia psychiatryczno-psychologiczna. 

Różne tabele do ustalania uszczerbku na zdrowiu 

Procentowy uszczerbek nie jest określany w sposób dowolny, biegli posługują się w tym celu tzw. „tabelą ZUS”, stanowiącą załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. Poszczególne towarzystwa ubezpieczeniowe najczęściej dysponują własnymi tabelami, stanowiącymi załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia. 

Zdarza się, że pomiędzy uszczerbkiem określonym przez biegłego sądowego a przyznanym wcześniej, na etapie postępowania odszkodowawczego, przez ubezpieczyciela występują kilku – kilkunastoprocentowe  różnice.  Niekiedy mogą one  wynikać właśnie z  różnic w stosowanym narzędziu, ale też faktem jest, że orzecznicy zatrudnieni przez ubezpieczycieli mając do dyspozycji tzw. widełki przyjmują wartość najniższą. Analiza retrospektywna opracowanych opinii wskazuje że uszczerbek przyjmowany przez biegłych sądowych jest zwykle o kilka – kilkanaście procent wyższy.

Jak wskazać właściwego biegłego ?

Pełnomocnicy obu stron zwykle pytani są przez sąd o specjalizację biegłego lekarza. Wskazania są różne. Punktem wyjścia jest rodzaj doznanego urazu oraz przebyte po wypadku leczenie.  W przypadku urazów wielonarządowych celowe  może  być powołanie kilku specjalistów. Najczęściej powoływany jest ortopeda-traumatolog i neurolog, ale bywają przypadki, kiedy uzasadnione jest  dopuszczenie dowodu np. z opinii okulisty, laryngologa, specjalisty do spraw rehabilitacji, chirurga naczyniowego, plastycznego, a nawet internisty na okoliczność tego, czy uraz doprowadził do pogorszenia wcześniej istniejących chorób przewlekłych. 

Każdy z biegłych dokonuje oceny jedynie w granicach swojej specjalizacji. Jeśli zatem wskutek wypadku doszło do złamania i pozostała blizna, to sama opinia lekarza ortopedy czy rehabilitanta nie określi uszczerbku wynikającego ze szpecącej blizny- gdyż to leży już w kompetencji chirurga plastycznego.

Opinia zespołowa

Każdy ze specjalistów przedstawia własną opinię.  Mogą one różnić się między sobą i wymagać dodatkowych wyjaśnień. Natomiast zarówno dla powoda, jak i dla sądu najkorzystniejsza byłaby opinia kompleksowa,   obejmująca wszystkie aspekty zdarzenia i przedstawiająca wspólne wnioski. Uzyskanie takiej opinii możliwe jest jedynie przy powołaniu do opiniowania  instytucji, mającej nie tylko możliwość doboru specjalistów, ale także lekarza – koordynatora, nadającego opinii ostateczny kształt.

Rola biegłych przy ustalaniu odszkodowania

Zwykle stosunkowo proste jest udowodnienie wydatków poniesionych w przebiegu leczenia. W przypadku wątpliwości biegli lekarze pytani są, czy stosowane leki, materiały opatrunkowe, dodatkowe odżywianie czy świadczenie opieki były potrzebne.  

Opinia pielęgniarska a koszty opieki

Z kolei do ustalenia kosztów opieki- nawet tej domowej, przydatna jest opinia pielęgniarska, z której wynika dokładnie do jakich czynności chory wymagał pomocy i w jakim wymiarze, czy mógł być pozostawiony w domu sam, czy wymagał dozoru, itp.